膝盖痛？JAMA综述：膝骨关节炎、半月板撕裂……3大常见病因及治疗，一文详解
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大约5%的成人初级保健就诊与膝关节疼痛有关。全球膝关节疼痛最常见的3个原因包括膝骨关节炎、髌股疼痛和半月板撕裂。近期发表于JAMA的一篇综述，总结了这些膝关节疾病诊断和治疗的相关现有证据。
截图来源：JAMA
膝骨关节炎
膝骨关节炎是全球最常见的慢性关节疾病之一，表现为滑膜关节的结构和功能衰竭。2020年一项针对73项研究、共9440250例受试者的荟萃分析估计，膝骨关节炎影响全球约6.54亿人，40岁以上成人的膝骨关节炎患病率为23%。85岁时出现症状性膝骨关节炎的终生风险为45%。
2015年一项包括3446项研究、共415613例患者的荟萃分析显示，与膝骨关节炎相关的主要危险因素为女性（11项研究；合并比值比[OR]，1.68；95% CI，1.37~2.07）、肥胖（22项研究；合并OR，2.66；95% CI，2.15~3.28）和既往膝关节损伤（13项研究；合并OR，2.83；95% CI，1.91~4.19）（未报告绝对发生率）。
膝骨关节炎较为常见的临床表现为活动相关膝关节疼痛和/或功能受限，通常伴有短暂（<30 min）晨僵、肿胀、屈曲或“打软腿”。
目前针对膝骨关节炎的治疗策略主要是缓解症状。疾病管理方法包括非药物干预、药物治疗以及手术治疗。
非药物干预：运动干预、减重（若超重或肥胖）、采用助行器或支具辅助（如有指征）、教育和自我管理。
药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs），局部或口服，且仅在需要时（即对其他治疗应答不足）；关节内治疗，如类固醇。
手术干预主要用于在保守治疗不能有效缓解症状下的终末期膝骨关节炎（定义为无关节间隙或关节间隙很小且无法应对疼痛）患者。对于晚期结构性和症状性骨关节炎患者，在使用所有合适的非药物干预以及药物治疗方案＞6个月未有效缓解下，可考虑进行全膝关节置换术。
髌股疼痛
髌股疼痛指髌骨后方或周围的疼痛。一般情况下，髌股疼痛占所有膝关节疼痛的11%~17%。髌股疼痛通常影响40岁以下身体活动人群，其终生患病率约为25%。髌股疼痛曾被认为是一种自限性疾病，然而，其症状可能持续数年。
影响髌股疼痛的风险因素包括股四头肌绝对力量较低、髋关节外展力量较大。髌股疼痛表现为渐进性全身性膝前疼痛、屈膝时（如爬楼梯时）负荷加重。
2018年关于髌股疼痛的共识声明表示，根据系统评价和随机对照试验证据，建议患者在人员监督下进行髋关节和膝关节运动，结合足部矫形器或髌骨胶带作为一线治疗。
半月板撕裂
半月板是膝关节内的纤维软骨结构，由2个（内侧和外侧）半圆形构件组成，可递送载荷并帮助关节稳定。半月板撕裂（即纤维结构分离）可分为创伤性或退行性撕裂。
半月板撕裂估计影响12%（6.2亿）的成人。急性创伤性撕裂较常见于活跃的年轻人（年龄18岁~40岁，这些人通常从事体育运动，并经常伴有十字韧带损伤）。退行性撕裂通常影响年龄≥40岁者，常见于膝骨关节炎患者。
在半月板撕裂的相关风险因素方面，一项荟萃分析显示，与不进行运动相比，进行旋转运动，如足球（36% vs. 16%；OR，3.58；95% CI，1.87~6.86）和橄榄球（7% vs. 4%；OR，2.84；95% CI，1.48~5.45），但不跑步（9% vs. 7%；OR，1.24；95% CI，0.74~2.07）与创伤性半月板撕裂发生率较高相关。荟萃分析还发现，以下因素与症状性退行性半月板撕裂的发生率较高相关：年龄＞60岁、男性、与工作相关的跪地和蹲地、每天步行超过2英里、每周至少10次举起或搬运超过10 kg的物品、每天爬楼梯超过30级。
半月板撕裂通常表现为关节线局限性膝关节疼痛和伴有积液。在半月板撕裂治疗方面，半月板撕裂患者可通过手术切除或修复撕裂的半月板，或通过非手术康复治疗来解决半月板撕裂相关损伤。
保守治疗（运动治疗4周~6周）适用于大多数患者。
严重创伤性（如桶柄样）撕裂可能需要手术治疗。
对于退行性半月板撕裂，运动疗法是一线治疗；即使存在机械症状（如闭锁、卡住），也不需要手术治疗。
小结
总的来说，膝骨关节炎、髌股疼痛和半月板撕裂是膝关节疼痛的常见原因，可通过临床诊断，并可能与严重残疾相关。每种疾病的一线治疗包括保守治疗，重点是运动、教育和自我管理。
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参考资料
[1] Duong V, et al., (2023). Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review. JAMA, doi:10.1001/jama.2023.19675
[2] Review calls for clinicians to adopt best-practice guidelines for knee pain. Retrieved OCTOBER 25, 2023 from Review calls for clinicians to adopt best-practice guidelines for knee pain (medicalxpress.com)
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